DIPLOMADO
PEDAGOGÍA Y TÉCNICA TEATRAL
FICHA DE INSCRIPCIÓN
Fecha de inscripción /__/___/ 2010
DATOS PERSONALES
APELLIDOS: _______________________________________________________________
NOMBRES: ________________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: ____________________________LUGAR__________________
DOCUMENTO DE IDENTIDAD: ________________ EXPEDIDO EN__________ EDAD____
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA: _______________________ BARRIO: _________________
TELEFONO_______________CELULAR_______________________OTRO_____________
TIPO DE SANGRE ___ ( ) ENTIDAD DE SALUD __________________________________
AGRUPACIÓN A LA QUE PERTENECE: _________________________________________
E-MAIL____________________________________________________________________
¿CUAL ES SU INTERÉS EN EL DIPLOMADO?
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